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泉州加强定点医药机构监管力度全省首创三函两牌监管措施《新闻》

发布时间:2020-08-29 01:11:57 阅读: 来源:望远镜厂家

记者昨日从泉州市医疗保障管理局获悉,为进一步提升泉州医疗保障水平,规范定点医药机构医疗服务行为,让参保人员享受公平合理的预防、治疗、康复等健康服务,提高基本医疗保险医疗服务能力和水平,维护参保人员合法权益,确保医疗保险基金安全合理使用,对定点医药机构监管,全省首创“三函两牌”(即:关注函、提醒函、警示函、黄牌、红牌)和采取“四不两直”(即:不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同和接待,直奔基层、直插现场)监管措施,即日起实行。对吃红牌者整改不到位的,取消定点医药机构资格。

首推“三函两牌”

视违规情节实施惩戒

泉州市医保局相关负责人表示,对定点医药机构,包括医保药店、医疗机构、药品配送企业等的违规行为,视情节采取“三函两牌”监管措施予以纠错。

其中,关注函,是指定点医药机构履行医疗服务协议不够到位,可能出现违规行为苗头,或在自查中发现问题并主动报告的,以关注函的方式督促其及时完善内部防控管理制度,防范风险点。提醒函,是指定点医药机构不完全履行医疗服务协议,对发现疑似不合理的诊疗、住院、用药、收费等行为的,以提醒函的方式督促其开展自查自纠。定点医药机构对医疗保障管理部门作出的提醒事项,要在期限内向医疗保障管理部门作书面情况报告。警示函,是指定点医药机构违反医疗服务协议,不按照规范提供医疗保障服务,情节轻微的,以警示函的方式责令其限期对违约的事实作出说明并进行整改。

黄牌,是指定点医药机构存在违反医疗服务协议,不按照规范提供医疗保障服务,造成医疗保障基金多支付,情节较重的,依照协议相关规定对其进行处理,以黄牌的方式给予警告;对在政府网站或被媒体曝光的,责令其限期对违约的事实进行剖析并进行整改。定点医药机构对医疗保障管理部门作出的黄牌监管措施,要在期限内做好整改并向医疗保障管理部门作出书面整改情况报告。

而情节严重的,依照协议相关规定对其进行处理,以红牌的方式对其实施暂停定点医药机构资格。对整改后经专家评估通过的,给予取消红牌监管措施;对整改不到位的,取消定点医药机构资格,上报省医保办列入“黑名单”,并在政府网站或媒体予以公告。

直奔现场检查

违规扣12分入“黑名单”

同时,在监管中创新采取不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同和接待,直奔基层、直插现场的“四不两直”方式、明察暗访等常态化监管措施,对不按照定点医药机构服务协议中约定条款执行的,要坚决查处,直至取消定点医药机构资格,并视情况将其列入“黑名单”。

其中要重点监管未核验参保人员医疗保险就医凭证、冒名顶替就医、不合规义诊、降低入院指征、挂“空床”、滥用抗生素、超范围使用营养药辅助药、分解住院、不合理收费等违规诊疗行为导致增加费用,串换套取基金支付,虚构医疗服务及乱收费等行为。

实行重点信息监控,对有违规记录,出现次均费用畸高、某种药品使用数量畸高等异常情况的医务人员进行重点检查,有针对性地进行监控。对参保人员重点分析就医频次、购药数量和金额等信息。

目前,泉州医疗保险定点零售药店采用年度稽核(考核)违规处罚十二分制管理措施,其中,为参保人员空刷医疗保障卡套取医保基金的;为其他非定点医疗机构、零售药店或暂停网络权限定点单位代刷医疗保障卡的;因违规、违法被药监等行政部门予以行政处罚的一次扣12分,终止服务协议,并提请上级主管部门列入“黑名单”,两年内不再签署服务协议。此外,将日用品、化妆品、食品等套用医保目录刷卡结算的;出售假药、劣药以及销售禁售药品;进药渠道不合法的(如销售回购药)等违规行为,会做相应扣罚。

泉州市民如有发现各类骗取医疗保障基金行为,可拨打泉州市医疗保障管理局投诉举报电话:0595-28066973,泉州市医疗保障基金管理中心投诉举报电话:0595-22116802。

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